Опыт трансформации: психологическая помощь людям с ампутациями

С утратой конечности человек сталкивается с личностными изменениями, которые могут привести к серьезным психическим расстройствам. Сейчас психотерапия интегрируется в лечебные практики различных областей медицины — онкологии, хирургии, а также протезирования. Какие ментальные испытания могут встать на пути людей с ампутациями к нормальной жизни и как с ними справлялись раньше и справляются сейчас — в спецвыпуске рубрики «Имени языка Эйнштейна».

Переживание утраты
Индивидуальные программы реабилитации в основном направлены на физическое состояние пациента: способность передвигаться и самостоятельно вести быт. При этом психологические аспекты часто уходят на второй план. Последствие ампутации — трансформация самосознания, которая может привести к депрессивным переживаниям, а часто и к полной апатии для людей, которые теперь не могут жить, как раньше. Врач-психотерапевт может предупредить развитие у пациентов психических расстройств в процессе протезирования и помочь заново социально адаптироваться. Особое внимание в терапии уделяют изменению восприятия нового телесного образа.

Отвержение тела
Неудовлетворенность собственным телом знакома не только людям с ампутациями. Британский психотерапевт Николь Шнаккенберг в книге «Мнимые тела, подлинные сущности» отмечает, что за последние десятилетия значительно увеличилось число случаев отвержения тела. Чаще всего в связи с этим говорят о страдающих от расстройств пищевого поведения (РПП).

Это также касается людей, чье восприятие собственного «Я» искажено — им кажется, что их тело им не принадлежит, исчезло или его части непропорционально увеличены или слишком тяжелы. Это приводит к навязчивым прикосновениям к телу, будто из желания проверить, на месте ли оно, или даже к самоповреждению.

В тексте 1785 года хирург и анатом Жан-Жозеф Сью описал дело англичанина, который предложил французскому хирургу 100 гиней (британская золотая монета в 1663–1813 годах — прим. ред.) за ампутацию своей здоровой ноги. Хирург сначала отказался, сославшись на отсутствие необходимого оборудования, но был вынужден изменить решение, так как англичанин угрожал пистолетом. Впоследствии он получил по почте оплату 250 гиней с запиской:

«Вы сделали меня самым счастливым из людей, отняв у меня конечность, которая являлась непреодолимым препятствием моему счастью».

Людей, испытывающих непреодолимое желание ампутировать одну или более из своих абсолютно здоровых конечностей, описывает синдром нарушения целостности восприятия собственного тела (Body integrity identity disorder, или BIID). Им до сих пор чаще всего отказывают в проведении подобной операции, что приводит к тому, что они наносят себе вред или ампутируют конечность самостоятельного. Будучи психически и физически абсолютно здоровыми, люди с BIID уже с детства ощущают руку, ногу или даже собственные глаза как чужеродные элементы. Добровольные ампутанты есть и в России, где эта проблема не изучается и табуирована.

Гипнотерапия
Первым методом психотерапии, использовавшимся в хирургической практике, был гипноз. Изначально в медицине его использовали из-за возникающих в состоянии транса явлений анестезии и аналгезии.

Анестезия — подавление практически всех видов чувствительности, кроме тактильной. Аналгезия — подавление боли при сохранении других ощущений.

Первые упоминания использования гипноза во время хирургических операций относят еще к началу XIX века. Тогда португальский католический монах Аббат Фариа и его ученики проводили стоматологические операции пациентам, находящимся в состоянии транса. 

Одним из первых в России аналгезию как часть гипноза использовал врач Петр Павлович Подъяпольский. В период Первой мировой войны он применил его для проведения около 30 хирургических операций, таких как удаление венозных узлов нижней конечности, пули из пяточной кости, резекция ребра и носовой перегородки. Гипноз до сих пор используют для подготовки пациентов к операции и после нее для уменьшения болевого синдрома, а также при фантомных болях.

Ощущение потерянной конечности
Фантомные боли — это неприятные ощущения в частях тела, которых уже нет, либо чувствительность в которых потеряна из‑за болезни. Они развиваются в более 70 % случаев ампутации. Боль длится минуты, часы или дни и чаще всего перестает возвращаться через некоторое время, но может стать хронической. Встречаются и фантомные неболевые ощущения: чувство тяжести конечности, ее положения в пространстве, зуда или тепла.

До сих пор не существует препаратов для снятия фантомных болей, поэтому врачи иногда назначают обезболивающие разного механизма действия, антидепрессанты или нейролептики. Также часто используют нелекарственные методы.

Один из них — терапия с помощью зеркала. Например, пациент кладет здоровую руку напротив зеркала и ассоциирует ее отражение с утраченной или поврежденной. Часто фантомная боль в ампутированной руке ощущается как очень сильно сжатый кулак, поэтому если терапия работает, то человек за несколько сеансов разжимает его. Для тех же целей используют очки виртуальной реальности, которые позволяют видеть отсутствующую конечность на прежнем месте и «выполнять» ей движения.

Метод зеркальной терапии предложил врач индийского происхождения Вилейанур Рамачандран в начале 1990-x годов. До этого около ста лет медики считали, что причина фантомной боли — воспаленные нервные окончания (невромы), оставшиеся в культе руки или ноги. Для того, чтобы удалить их, пациенты решались на повторные ампутации, все более и более укорачивая поврежденную конечность.

Рамачандран утверждает, что причины возникновения фантомной боли в том, что мозг продолжает получать нервные импульсы от конечности. Прямо над правым ухом в мозге расположена «карта тела», отвечающая за формирование цельного телесного образа. Мы получаем его от прикосновений (дотронулись до предмета), визуальных сигналов (увидели, как дотронулись до предмета) и сигналов, исходящих от мышц и связок (потянулись, чтобы дотронуться до предмета).

«Карта», или «схема», со временем перестраивается, и сигналы от потерянной части тела могут остаться, вызывая фантомные боли, или переместиться на соседнюю зону. Например, в некоторых случаях при стимуляции кожи лица больной испытывает боль в ампутированной конечности («зона руки» находится рядом с «зоной лица»). Одной из причин возникновения BIID также называют врожденное нарушение «схемы тела». 

Обложка: портрет Жана-Жозефа Сью, Гийом Вуарио, 1772 год, “Die Puppe”, Hans Bellmer, 1934
Иллюстрации: «Сеанс гипноза», С. Р. Берг, 1887 год, The New Yorker